손해보험협회 공시실

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실손의료보험 일반 보험료 및 갱신, 재가입 보장내용 및 보상하지 않는 손해 보험금 청구 및 지급
Q 1. 실손의료보험은 무엇인가요?
A
  • 실손의료보험은 사람의 상해, 질병으로 인하여 발생한 의료비를 보상하는 상품입니다. 피보험자가 상해․질병으로 의료기관에 지출한 의료비(입․통원비 및 처방조제비)에서 급여항목의 본인 부담금과 비급여항목 중 일정부분을 보험금으로 지급합니다.
  • 실손의료보험은 기본형과 선택 가능한 3개의 특약으로 구성되어 있습니다. 기본형은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형의 총 4개의 보장종목으로 구성되어 있으며, 선택 가능한 특약은 도수치료․체외충격파치료․증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 보장 등 총 3개가 있습니다.
  • 실손의료보험은 판매형태에 따라 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험으로 구분됩니다.
  • 기존에 가입한 보험이 없거나 보장이 충분하지 않아서 실손의료보장 외에도 사망, 후유장해 등 다른 보장을 추가하고 싶다면 특약형 실손의료보험을 선택할 수 있으나, 통상 특약형 실손의료보험은 사망, 후유장해 등 다른 항목을 보장하므로 단독형 실손의료보험 대비 보험료가 상대적으로 높을 수 있습니다.
  • 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험을 비교하면 다음과 같습니다.

[참고] 실손의료보험의 상품구조는 보험사별로 모두 동일한가요?

  • ’09.9월 이전에 판매되었던 실손의료보험 상품의 경우 각 보험사별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금 등이 상이하였습니다. 그러나, 구성이 복잡하고 보장내용이 제각각인 실손의료보험에 대해 소비자의 이해도를 제고하고 다수의 보험에 중복 가입하는 문제를 최소화하기 위해 ’09.10월 실손의료보험 상품이 표준화되었습니다. 표준화 이후 실손의료보험 상품의 경우 상품구조는 모두 동일하나 보험사별로 사업비 구조, 보험요율, 위험관리능력 등에 따라 보험료 수준은 서로 상이할 수 있습니다.
  • ’17.4월 이후 판매되는 실손의료보험은 기본형 실손의료보험과 특약(①비급여 도수치료・체외충격파・증식치료 특약, ② 비급여 주사료 특약, ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약)으로 구성되어 있습니다. 기본형 실손의료보험은 대다수 질병・상해에 대한 진료행위를 보장하고 있으며, 특약은 치료목적으로 행해지는 특정 비급여 진료행위만을 보장하므로 소비자는 보장 니즈에 따라 특약 각각의 가입여부를 선택할 수 있습니다.
Q 2. 실손의료보험이 정액형 보험과 다른 점은 무엇인가요?
A
  • 상해․질병과 같은 보험사고 발생시 약관에서 미리 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 정액보험과 달리 실손의료보험은 피보험자가 상해․질병으로 인한 실제 의료비 부담액을 보험금으로 지급하고 있어, 보험목적, 보상금액, 보험범위 등에서 차이가 발생합니다.
  • 정액보험은 중복계약시 각 보험계약에서 약정한 금액(보상금액)을 지급하는 반면, 실손의료보험은 중복계약시 실제 부담한 금액(보상금액)을 총 보험가입금액 내에서 보험 계약별로 비례 보상합니다.

<실손보험과 정액보험의 차이>

구 분 실손보험 정액보험
보험목적 비용손해
(의료비, 벌금 등)
상해 또는 질병
(진단비, 수술비, 입원비 등)
보상금액 보험가입금액 내에서 실제
부담한 금액
체결시 약정된 금액
보상범위 포괄주의(면책사항 열거) 열거주의(보상하는 손해를 열거)
다수계약 비례보상 보상책임액을 기준으로 실제
부담한 비용을 비례보상
중복여부와 관계없이
약정금액 지급
Q 3. 실손의료보험 판매사는 어디서 확인할 수 있나요? 보험료를 서로 비교해 볼 수 있나요?
A
  • 실손의료보험은 표준화가 되어 보장내용은 동일하나 회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 발생할 수 있으므로 가입자는 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교한 후 자신에게 적합한 보험사의 상품을 선택하여 가입할 필요가 있습니다.
  • 또한, 현재 보험료 수준이 저렴해도 손해율*이 높을 경우 향후 보험료 인상요인으로 작용할 수 있으므로 보험료 수준과 더불어 손해율을 고려할 필요가 있습니다.
    * 가입자에게 지급된 보험금(=지급보험금)을 위험보장을 위한 보험료(=위험보험료)로 나눈 비율
  • 가입자는 손해보험협회 및 생명보험협회 홈페이지 공시실에서 회사별 보험료 수준, 인상률 및 손해율을 자세하게 비교할 수 있습니다.
  • 실손의료보험 보험료 비교공시 사이트 찾아가는 방법

    <손해보험협회> http://kpub.knia.or.kr/

    공시실—상품비교공시—실손의료보험—보험료 비교공시(바로가기 클릭)

    <생명보험협회> http://pub.insure.or.kr/

    공시실—상품비교공시—실손보험—실손보험료 공시

    <보험다모아> http://www.e-insmarket.or.kr

Q 4. 실손의료보험 상품 가입 시 어떤 점을 고려해야 할까요?
A
  • 소비자는 보험사별 보험료 수준, 인상률, 위험관리능력 및 손해율* 등을 종합적으로 고려하여 본인에게 가장 알맞은 상품을 선택할 수 있습니다.
    (각 보험사별 보험료 수준, 인상률, 손해율 등은 손해보험협회 및 생명보험협회 인터넷 홈페이지 공시실에서 비교 가능합니다.)
    *가입자에게 지급된 보험금(지급보험금)을 위험보장을 위한 보험료(위험보험료)로 나눈 비율
  • 또한, 보험사는 소비자가 선택할 수 있도록 기본형 실손의료보험은 자기부담금이 급여‧비급여 20%(표준형)인 상품과 급여 10% / 비급여 20%인 상품(선택형Ⅱ)을 동시에 판매하고 있으며, 기본형 실손의료보험에 부가할 수 있는 3개의 특약(①비급여 도수치료・체외충격파・증식치료 특약, ② 비급여 주사료 특약, ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약)을 판매하므로 소비자는 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 자신이 원하는 상품을 선택할 필요가 있습니다.
  • [참고] 건강상태에 따라 실손의료보험 가입이 거절될 수 있나요?

  • 보험계약은 보험계약자의 청약에 따른 보험사의 승낙으로 이루어지는 계약으로 국민건강보험 등 법률상 가입이 강제되는 공영보험과는 달리 민영보험(실손의료보험, 암보험 등)의 경우 계약인수 여부에 대한 판단은 보험사의 고유권한이므로 관련 법규에 위배되지 않는다면 보험사의 인수지침에 따라 청약을 거절하거나 조건부로 청약을 승낙할 수 있습니다.
  • [참고] 실손의료보험에서 자기부담금이 설정된 이유는?

  • 실손의료보험에서 자기부담금이 설정된 이유는 자기부담금을 설정하지 않을 경우 의료비가 과다청구될 가능성이 있으며, 이는 건강보험 재정 악화를 야기할 뿐만 아니라 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자의 피해를 유발할 수 있는 바 불가피하게 자기부담금을 공제토록 규정하게 되었습니다.
  • [참고] 실손의료보험의 상품구조는 보험사별로 모두 동일한가요?

  • ’09.9월 이전에 판매되었던 실손의료보험 상품의 경우 각 보험사별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금 등이 상이하였습니다.그러나, 구성이 복잡하고 보장내용이 제각각인 실손의료보험에 대해 소비자의 이해도를 제고하고 다수의 보험에 중복 가입하는 문제를 최소화하기 위해 ’09.10월 실손의료보험 상품이 표준화되었습니다. 표준화 이후 실손의료보험 상품의 경우 상품구조는 모두 동일하나 보험사별로 사업비 구조, 보험요율, 위험관리능력 등에 따라 보험료 수준은 서로 상이할 수 있습니다.
  • [참고] 특약 가입여부는 어떻게 결정하나요?

  • ‘17.4월부터 실손의료보험의 상품구조가 기본형과 3개의 특약으로 개편되었습니다. 기본형 실손의료보험은 보험료가 저렴하면서 대다수 질병‧상해 치료를 보장하지만, 특약에서 보장하는 항목은 보장하지 않습니다. 따라서 의료보장의 공백을 방지하기 위해서는 본인의 건강상태, 향후 의료이용 성향과 특약의 보장항목을 충분히 이해하신 후에 가입여부를 결정할 필요가 있습니다.

<특약(①∼③)의 보장항목 세부내역>

구 분 보장항목 세부내역
특약①
(도수․체외충격파․증식치료)
근골격계 질환 발생시 통증완화를 위해 시행하는 치료의 일종
특약②
(비급여 주사료)
치료목적으로 사용되는 비급여 주사료(비타민제 등)
* 단, 항암제, 항생제(항진균제), 희귀의약품은 기본형에서 보장함
특약③
(비급여 MRI)
질병의 진단을 위한 검사방법의 일종(MRI/MRA)
Q 5. 가입 전 실손의료보험 가입내역을 확인해야 하는 이유는 무엇인가요?
A
  • 실손의료보험은 소비자가 실제 부담하는 의료비를 보상대상으로 하므로 2개 이상 가입(중복가입)하는 경우 총 보장한도는 늘어나게 되나, 총 보장한도 내에서 의료비가 발생하는 경우 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급되므로 소비자는 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 여부를 반드시 확인할 필요가 있습니다.
    이때 실손의료보험에는 우체국보험, 각종 공제, 상해․질병․간병 등 제3보험, 개인연금 등 가입자의 의료비를 실손 방식으로 보상하는 모든 보험종목(공제포함)이 포함됩니다.
  • [참고] 실손의료보험 가입여부 확인

  • 실손의료보험 가입여부가 기억나지 않는다면 한국신용정보원 홈페이지에서 실손의료보험 가입내역을 확인할 수 있습니다. <한국신용정보원 홈페이지> http://www.kcredit.or.kr
    보험신용정보조회-보험신용정보-실손의료보험 조회
Q 6. 고령자(70세 이상)도 실손의료보험 가입이 가능한가요?
A
  • 일반적으로 실손의료보험은 최대 가입 가능 연령이 65세~70세로 제한(회사별 상이)되어 있으므로 고령자의 경우 일반적인 실손의료보험의 가입이 불가능할 수도 있습니다.
    다만,‘14.8월부터 가입연령을 75세~80세(회사별 상이)까지로 확대한 노후실손의료보험이 출시되었으므로 고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.
  • 노후실손의료보험은 고액의료비 보장 중심으로 보장금액 한도를 확대(입‧통원 구분없이 연간 1억원)하는 대신 합리적 의료이용을 위해 자기부담비율을 높였으며(입원 30만원/통원 3만원 우선 공제 후 급여 20%, 비급여 30%를 추가 공제), 일반 실손의료보험의 보험료 대비 약 70~80% 수준의 보험료로 가입할 수 있습니다.
Q 7. 2017.4월 실손의료보험 개편 이전 실손의료보험에 이미 가입되어 있습니다. 새로운 실손의료보험으로 바꾸는 것이 좋나요?
A
  • 실손의료보험은 가입시점별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기 등이 상이할 수 있습니다. 특히,‘09.9.30 이전에 실손의료보험에 가입하셨다면 상품간 보장의 변경 폭이 클 수 있습니다.
  • 따라서, 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 꼼꼼히 따져보고 상품 변경여부를 결정할 필요가 있습니다.
  • 신규상품으로 변경하고자 하실 경우에는 실손의료보험을 가입한 회사에 계약전환을 요청하시면 됩니다. 보험회사에서는 기존 가입자의 계약전환을 보다 쉽게 해주기 위해 계약전환용 상품을 판매하고 있으며, 소비자는 한번의 계약전환 청약으로 최소한의 인수심사*만을 거쳐 새로운 실손의료보험으로 변경하실 수 있습니다.
    * 기존에 가입한 상품에 비해 보장이 추가‧확대되는 사항에 대해서만 인수심사를 합니다.
Q 8. 실손의료보험의 ‘계약 전 알릴 의무’ 및 ‘계약 후 알릴 의무’ 는 무엇인가요?
A
  • (계약 전 알릴의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 이를 “계약 전 알릴 의무”라고 합니 다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 보험사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보험금 지급사유의 발생여부와 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.(자세한 사항은 실손의료보험 표준약관을 참고하시기 바랍니다.)
  • (계약 후 알릴의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 합니다. 이를 “계약 후 알릴의무”라고 합니다.
    보험사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 후 알릴 의무를 위반한 경우 보험금 지급사유의 발생여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
    (자세한 사항은 실손의료보험 표준약관을 참고하시기 바랍니다.)
Q 9. 실손의료보험에서 국민건강보험법에 따른 “급여”와 “비급여”는 무엇을 의미하나요?
A
  • “급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보 험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 직접 부담하는 부분 (본인부담분)으로 구성됩니다. 통상 입원의 경우 총 진료비의 20% (일부 질병의 경우 5~10%)를 본인부담분으로 납부하게 되고, 통원 의 경우 요양기관에 따라 본인부담분이 달라지게 됩니다.
  • 실손의료보험에서 “비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않는 법정 비급여 항목을 말하며 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 등이 이에 해당합니다. 국민건강보험법에서 정한 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 실손의료보험의 보상대상에 포함되지 않습니다.
Q 1. 실손의료보험에서 “갱신”과 “재가입”은 무엇인가요?
A
  • 실손의료보험은 매년 보험료가 변경되는 상품으로 피보험자의 연령 증가, 국민의료비 상승, 손해율 변동 등에 따라 매년 보험료가 변동됩니다.(과거 상품의 경우 3년 또는 5년 주기로 변동되는 경우도 있습니다.) 이처럼 일정주기(=갱신주기)마다 보험료가 변동되는 것을 “갱신”이라 합니다.
  • 한편, 실손의료보험은 15년마다 가입자에게 실손의료보험에 대해 다시 가입할지 여부를 확인하는 절차를 거치는데 이를 “재가입”이라 합니다. 보험업감독업무시행세칙의「실손의료보험 표준사업방법서」에 따르면 실손의료보험은 15년이 경과한 시점에서 계약의 보장내용(보장범위, 자기부담금 등)이 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있다고 규정하고 있으므로 15년은 “보장내용 변경주기”를 의미하기도 합니다.
  • 실손의료보험은 매년 보험료가 갱신되고 15년마다 재가입 되며, 최대 100세(회사별 상이)까지 보장합니다.
  • [참고] 실손의료보험의 갱신주기는?

  • 과거 실손의료보험의 갱신주기는 1년, 3년, 5년 등으로 다양했으나, ’13.1월 이후부터는 실손의료보험의 갱신주기가 1년으로 통일되었습니다.
Q 2. 실손의료보험의 보장내용 변경주기는?
A
  • “보장내용 변경주기”는 계약의 보장내용(보장범위 및 자기부담금 등)이 관련 법령, 금융위원회 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있는 주기로 계약체결일로부터 15년으로 설정되어 있습니다.
Q 3. 별도의 의사표시를 하지 않아도 “갱신”과 “재가입”이 자동으로 이루어지나요?
A
  • 실손의료보험은 매년 자동갱신되는 상품으로 계약자가 갱신일이 도래하기 15일 전(회사별로 상이할 수 있음)까지 갱신을 하지 않겠다는 의사를 보험사에 통지하지 않을 경우 보험계약은 자동으로“갱신”됩니다.
  • 하지만, “재가입”의 경우 보험사가 재가입 여부 확인을 위해 계약자 에게 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부 등을 안내하였음에도 불구하고 계약자가 별도의 의사표시를 하지 않는다면 “재가입”되지 않는 것으로 봅니다.
(※ 자세한 내용은 실손의료보험 약관을 참고하시기 바랍니다.)
Q 4. 나이가 많을수록 실손의료보험 보험료가 비싼가요?
A
  • 실손의료보험은 연령별 위험률을 기초로 하고 있어 가입시 연령이 높을수록 보험료 수준이 높습니다. 또한, 갱신시에도 피보험자의 보험나이가 증가함에 따라 일반적으로 보험료가 높아집니다.
Q 5. 실손의료보험 보험료가 많이 오를까봐 걱정입니다.갱신보험료를 예측할 수 있는 방법이 있나요?
A
  • 보험사는 매년 갱신일로부터 15일전(보험사별로 상이할 수 있음)까지 갱신안내장을 통해 가입자에게 갱신 전·후 보험료 등을 안내합니다. 가입자는 그 이전에 미리 정확한 갱신보험료 및 인상폭을 알 수는 없지만, 생명보험협회 및 손해보험협회 인터넷 홈페이지에서 각 보험사별 직전 3년간 보험료 인상률, 손해율 자료를 통해 갱신보험료 인상 수준을 예측해 볼 수 있습니다.
Q 6. 올해 실손의료보험 보험금을 많이 받았는데, 내년에 보험료가 그만큼 비싸지는 건가요?
A
  • 보험사고 발생에 따라 개인별 할증이 부가될 수 있는 자동차보험과 달리 실손의료보험에서는 보험금을 많이 받았다고 해서 보험료가 개인별로 차등하여 변동되지 않습니다. 만약, 동일한 보험회사에 동일한 조건(보험나이, 직업, 직종, 보장내용, 가입시기 등)으로 가입했다면 개인별 보험금 지급수준과 관계없이 갱신시 동일한 보험료 기준이 적용됩니다.
  • 다만, 2017.4월 이후 가입한 실손의료보험은 직전 2년간 보험금 청구[급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성 질환)으로 인한 비급여 의료비에 대한 보험금 청구는 제외]하지 않은 경우 차기 보험기간(1년) 동안 영업보험료의 10% 이상을 할인하는 제도를 운영하고 있으므로 이 점 참고하시기 바랍니다.
  • [참고] 무사고 할인이란 무엇인가요?

  • ’17.4월 이후 가입한 실손의료보험은 직전 2년간 보험금 청구(급여 및 4대 중증질환에 대한 보험금 청구는 제외)하지 않은 경우 차기 보험기간(1년) 동안 영업보험료의 10% 이상을 할인하는 제도를 운영하고 있습니다. 실손의료보험 미청구자 할인의 적용여부, 적용방법, 할인율 등은 보험사별로 상이할 수 있으므로 자세한 사항은 각 보험사의 실손의료보험 기초서류(약관, 사업방법서 등)를 참고하시기 바랍니다. * 4대 중증질환 : 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성 질환
Q 7. 의료급여 수급권자 보험료 할인이란 무엇인가요?
A
  • 실손의료보험 피보험자가 정부로부터 의료비를 지원받는 의료급여 수급권자의 경우 동일한 진료에 대해 일반 계약자에 비해 보험회사에 청구하는 보험금이 작을 수 있습니다. 이에 보험회사는 계약자간 형평성 제고를 위해 의료급여 수급권자 보험료 할인제도를 도입하였습니다.
  • 보험기간 중 피보험자가 의료급여법 상 의료급여 수급권자임을 증명할 수 있는 서류를 보험회사에 제출한 경우 피보험자가 수급권자 자격을 취 득한 날 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 영업보험료의 일정 비율을 할인받을 수 있습니다.(할인율은 영업보험료의 5% 수준으로 회사별로 상이할 수 있음)
Q 8. 실손의료보험 보험료 비교조회를 해보면 제 연령에 해당하는 보험료가 3만원 정도로 나오는데 제가 납입하는 보험료는 10만원 수준입니다. 큰 차이가 발생하는 이유는 무엇인가요?
A
  • 실손의료보험은 실손의료보험만으로 구성된 “단독형 상품”과 다른 보험상품(예 : 사망보험, 진단비‧수술비‧입원비 정액보험 등)에 특약으로 부가된는 “특약형 상품”이 있습니다. “특약형 상품”은 실손의료보장 이외의 다른 보장도 가입되어 있으므로 “단독형 상품”에 비해 보험료가 높게 책정됩니다.
  • 또한, 표준화(’09.10월) 이전 판매된 실손의료보험의 경우 보험료에 적립보험료가 포함되어 있을 수 있습니다.(현재 판매 중인 실손의료보험은 모두 순수보장형으로 적립보험료가 미포함되어 있습니다.) 동 적립보험료는 이자가 가산되어 만기환급금 재원으로 사용 되거나 갱신시 보험료 인상분에 충당되는 용도로 사용됩니다. 따라서 보험협회에 비교공시 되어 있는 실손의료보험(표준화 이후 상품)의 보험료 수준과 차이가 발생할 수 있습니다.
Q 1. 실손의료보험은 어떤 손해를 보상하나요?
A
  • 실손의료보험은 국민건강보험법에서 정한 요양급여(또는 의료급여법에서 정한 의료급여)와 비급여의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상합니다.
  • 기본형 실손의료보험은 입원의 경우 보상대상의료비의 80%(표준형) 또는 보상대상의료비중 급여 본인부담금의 90%, 비급여의 80%(선택형Ⅱ)을 보상합니다.(단, 상급병실료 차액은 50%만 보상) 통원의 경우 발생한 통원비에서 공제금액을 차감한 금액을 보상합니다. (자세한 내용은 아래 표를 참고하시기 바랍니다.)
  • 구분 보상하는 내용(보장 범위)
    표준형 선택형Ⅱ
    상해 입원 보상대상의료비의 80% 해당액 보상대상의료비 중 급여 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액
    통원 외래 보상대상의료비에서 병원규모별 1~2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(병원규모별 1~2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액)을 차감한 금액
    처방
    조제비
    보상대상의료비에서 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액)을 차감한 금액
    질병 입원 보상대상의료비의 80% 해당액 보상대상의료비 중 급여 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액
    통원 외래 보상대상의료비에서 병원규모별 1~2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(병원규모별 1~2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액)을 차감한 금액
    처방
    조제비
    보상대상의료비에서 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액)을 차감한 금액

    ※보상대상의료비는 본인이 실제로 부담한 금액(건강보험의 본인부담금 및 비급여 의료비)에서 보상제외 금액을 차감한 금액으로, 보상대상 의료비에 대해 일정율(10% 또는 20%) 또느 일정금액의 자기부담금이 있습니다.

    ※담보종목별 자세한 보상내용은 약관을 참조하시기 바랍니다.

  • 실손의료보험 특약은 입원과 통원의 구분없이 특약의 보장항목으로 발생한 비급여 의료비를 보상합니다. 특약의 보장항목은 ① 비급여 도수치료・체외충격파・증식치료, ② 비급여 주사, ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약)로 발생한 의료비이며, 이로 인해 발생한 비급여 의료비에서 공제금액(1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다. 특약 각각의 연간 보상한도는 아래의 표를 참조하시기 바랍니다.

<실손의료보험 특약 보장한도(금액‧횟수)>

구 분 ➀비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 ➁비급여주사료 ➂비급여MRI
연간 보장한도 350만원 250만원 300만원
연간 보장횟수 50회 50회 -
Q 2. 실손의료보험에서는 어떤 손해를 보상하지 않나요?
A
  • 약관상 보상하지 않는 주요내용은 아래와 같습니다.
  • 주요내용을 예시하였으므로 자세한 사항은 반드시 해당 약관(보상하지 않는 사항)을 확인하시기 바랍니다.
  • 기본형만 가입한 경우 특약의 보장항목은 보상하지 않습니다.
    1) 도수치료․체외충격파치료․증식치료로 인하여 발생한 의료비
    2) 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다.)
    3) 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)
    4) 1)~3)와 관련하여 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비
Q 3. 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 어떻게 보상되나요?
A
  • 피보험자가 국민건강보험법(또는 의료급여법)을 적용받지 못하는 경우에는 의료비* 중 본인이 실제로 부담한 의료비의 40% 해당액을 보상합니다. 다만, 이 경우에도 하나의 상해(또는 질병) 당 보험가입금액을 한도로 보상합니다. * ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한함
  • 여기서 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우란 외국인, 국민건강보험 일시 자격정지자 등을 의미합니다.
Q 4. 입원과 통원의 경우 보상금액 한도가 어떻게 되나요?
A
  • 실손의료보험 기본형의 경우 상해와 질병 각각에 대해 입원보장의 보상한도는 최대 5,000만원, 통원보장(외래+처방조제비)의 보상한도는 최대 30만원으로 설정되어 있습니다. 입원보장 중 상급병실료차액은 1일 평균금액* 10만원을 한도로 합니다. * 1일 평균금액 = 상급병실료 차액 ÷ 총 입원일수
  • 한편, 선택적으로 가입이 가능한 실손의료보험 특약의 경우 입원과 통원의 구분없이 단일한 보상한도가 적용되며, 각각의 보상한도는 아래의 표를 참조하시기 바랍니다.

<실손의료보험 특약 보장한도(금액‧횟수)>

구 분 ➀비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 ➁비급여주사료 ➂비급여MRI
연간 보장한도 350만원 250만원 300만원
연간 보장횟수 50회 50회 -
Q 5. 입원하여 보험가입금액까지 보상받은 경우에는 어떻게 되나요?
A
  • 실손의료보험 기본형의 경우 하나의 상해(또는 질병)로 인한 입원의료비를 보험가입금액(최대 5천만원)까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.
  • 선택적으로 가입 가능한 실손의료보험 특약의 경우 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상한도 및 보장횟수까지 보상합니다. 각각의 특약별로 정해진 연간 보상한도 또는 보상횟수까지 보상받은 경우에 당해연도 보장은 종료되며 다음 계약해당일부터 보장이 개시됩니다.

<실손의료보험 특약 보장한도(금액‧횟수)>

구 분 ➀비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 ➁비급여주사료 ➂비급여MRI
연간 보장한도 350만원 250만원 300만원
연간 보장횟수 50회 50회 -
Q 6. 통원의 경우 보상횟수 한도가 어떻게 되나요?
A
  • 실손의료보험 기본형에서 외래의 경우 매년 계약해당일로부터 1년간 방문 한도 180회가 적용되며, 처방조제비의 경우 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도가 적용됩니다.
  • 선택적으로 가입 가능한 실손의료보험 특약의 경우 입원과 통원 구분없이 매년 계약해당일로부터 1년간 각각의 특약별로 정해진 보상한도 또는 보상횟수가 적용됩니다.

<실손의료보험 특약 보장한도(금액‧횟수)>

구 분 ➀비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 ➁비급여주사료 ➂비급여MRI
연간 보장한도 350만원 250만원 300만원
연간 보장횟수 50회 50회 -

※ 자기부담금 : 입·통원 구분없이 2만원 또는 보상대상의료비의 30%중 큰 금액

Q 7. 하루에 동일한 상해(질병)으로 통원을 두 번 이상 한 경우 보장은 어떻게 되나요?
A
  • 실손의료보험 기본형의 경우 하나의 상해(질병)으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해(질병)으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 보상합니다.
  • 선택적으로 가입 가능한 실손의료보험 특약의 경우, 특약별로 다음과 같습니다.
    ①비급여 도수치료․체외충격파․증식치료 특약은 동일한 치료로 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 간주합니다.
    ②비급여 주사료 특약은 1회 통원 또는 1회 입원으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 간주합니다.
    ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약은 동일한 부위에 대해 2회 이상 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 간주합니다.
Q 8. 실손의료보험 기본형 상품에서 보장하는“입원”과 “통원”의 세부 보장항목에 대해 알고 싶습니다.
A
  • 실손의료보험 기본형의 경우 입원보장(질병입원, 상해입원)은 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액을 보장합니다.
  • 또한, 소비자가 실제 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 중 일부를 보장합니다.
  • 통원보장(질병통원, 상해통원)은 병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 외래(외래제비용, 외래수술비), 처방조제비 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액을 보장합니다.
Q 9. 한방병원에서 양방의사가 수행하는 MRI, CT 등의 검사는 실손의료보험에서 보상되나요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 한방비급여는 보상하지 않는 손해로 규정되어 있습니다.(기본형과 특약 상품 공통) 다만, 한방병원에서 이루어지는 양방의사에 의한 적법한 양방의료비(MRI, CT검사 등)는 한방치료가 아닌 양방치료에 해당하므로 보상 가능하며, 비급여 MRI는 특약을 가입한 경우에 보상됩니다. 단, 실제 보상여부는 해당 약관 및 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다.
Q 10. 건강검진도 보장되나요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 건강검진은 보장하지 않습니다. 다만, 회사가 보상하는 상해(또는 질병)의 치료를 목적으로 하는 경우에는 기본형 상품에서 보상될 수 있습니다.
Q 11. 암환자가 음식물 섭취가 불가능하여 수액 등을 통해 영양제를 투여 받은 경우 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 기본형 상품의 표준약관 상 일반적으로 영양제 투여는 보상하지 않는 사항에 해당됩니다. 그러나 암환자가 음식물 섭취가 불가능하여 치료목적상 수액 등을 통해 급여에 해당하는 영양제를 투여 받은 경우는 치료목적에 해당하므로 보상 가능합니다.
  • 다만, 치료목적으로 사용한 영양제 중 비급여에 해당하는 영양제는 실손의료보험 비급여 주사료 보장 특약에 가입한 경우에만 보상됩니다.
Q 12. 실손의료보험 기본형 상품에서 인체의 기능을 보조하거나 교정하는 장치인 보조기도 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등은 보상하지 않는 사항으로 규정되어 있습니다. 그러나, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우에는 보상 가능합니다. 다만, 실제 보상여부는 해당 약관 및 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다.
Q 13. 병원에서 상급병원으로 이동시 구급차를 사용했습니다. 실손의료보험에서 보상이 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 구급차 이용료는 진료와 무관한 제비용에 해당하므로 보상하지 않는 사항에 해당합니다.
Q 14. 간병인 사용비용도 보상되나요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 간병인 사용비용(간병비)은 보상하지 않는 사항으로 규정되어 있습니다.
Q 15. 노화현상으로 인한 탈모는 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 노화현상으로 인한 탈모는 보상하지 않는 손해로 규정되어 있습니다.
Q 16. 요실금 수술을 받았습니다. 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 비뇨기계 장애(표준질병사인분류코드 N39, R32)는 보상하지 않습니다.
Q 17. 의사 처방전 없이 약국에서 일반의약품인 마데카솔을 구입했습니다. 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서의 약사의 직접조제 1건당)의 경우 처방조제비를 보상한다고 규정하고 있습니다. 따라서, 의사의 처방 없이 구입한 일반의약품인 마데카솔은 보상되지 않습니다.
Q 18. 악안면교정수술(양악수술)을 받았습니다. 건강보험 적용이 되지 않았는데 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 진료는 보상하지 않는 손해에 해당합니다. 따라서 건강보험이 적용되지 않은 악안면교정수술(양악수술)은 일반적으로 보상하지 않습니다. 다만, 실제 보상여부는 약관 및 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다.
Q 19. 실손의료보험에서 치매도 보상되나요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 표준질병사인분류코드 F04~F99에 해당하는 정신과질환 및 행동장애의 비급여 의료비는 보상하지 않는 손해로 규정되어 있습니다. 그러나, 치매의 경우 표준질병사인분류코드 F00~F03에 해당하는 항목이므로 실손의료보험 기본형 상품에서 보상 가능합니다.
Q 20. 실손의료보험에서 치질도 보상되나요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 직장 또는 항문질환(표준질병사인분류코드 I84, K60~K62, K64) 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 부분은 기본형 상품에서 보상하지만 비급여 부분은 보상하지 않습니다.
Q 21. 의사로부터 천식 치료를 위해 금연보조제 처방을 받았는데, 실손의료보험 기본형에서 통원약제비로 보상 가능한가요?
A
  • 흡연은 질병이 아닐 뿐만 아니라 금연보조제는 약제에 해당하지 않으므로 보상되지 않습니다.
Q 22. 실손의료보험 보험금 청구시 필요한 서류 발급비용도 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 표준약관 상 “제증명료 등 진료와 무관한 제비용”은 보상하지 않는 사항으로 규정하고 있습니다. 따라서 보험금 청구서류 발급비용은 보상하지 않습니다.
Q 23. 아로마요법이라 불리는 보완대체치료를 받았습니다. 실손의료보험 기본형 상품에서 보상 가능한가요?
A
  • 보완대체의료란 향기치료, 미술요법, 생체의 자기제어, 마사지, 명상, 기공, 요가 등 대체의학, 보완의학, 비정통의학 등으로 불리는 것을 말합니다. 이는 병원의 표준화된 치료가 아니며 치료효과에 대해 객관적이고 과학적인 근거가 부족해 제도권 의료계에서는 정식적으로 인정되지 않는 치료법을 말합니다. 따라서 보완대체치료와 관련된 비용은 보상에서 제외하고 있습니다.
Q 24. 수술 전·후 수술재료를 의료기상사로부터 구입하고 간이영수증을 발급받았습니다. 간이영수증도 보상되나요?
A
  • 의료기상사에서 발급된 간이영수증, 세금계산서, 신용카드 매출전표, 거래내역서 등은 의료법 제3조에 해당하는 의료기관에서 발급한 진료비 영수증이 아니므로 보상되지 않습니다.
Q 25. 백내장 의증으로 의사 소견을 받고 난 후 정밀 검진을 받았습니다. 실손의료보험 기본형 상품에서 보상 가능한가요?
A
  • 실손의료보험 기본형 상품 표준약관 상 의사의 임상적 소견과 관련 있는 검진비용은 보상 가능합니다.
Q 1. 보험금 청구는 본인이 꼭 해야 하나요?
A
  • 본인이 아닌 대리인이 청구할 수 있으며, 위임장, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 개인정보처리동의서를 제출하시면 됩니다.
Q 2. 통원의료비 청구시에도 진단서가 필요한가요?
A
  • 통원의료비 청구시 청구금액이 3만원 이하인 경우 영수증, 3만원 초과 10만원 이하인 경우 영수증과 질병분류코드가 기재되어 있는 처방전으로 청구 가능합니다. (단, 진료날짜별 ‘진료비세부내역서’는 청구금액과 관계없이 필히 제출하셔야 합니다.) 또한, 청구금액이 10만원을 초과할 경우에는 영수증과 진단명, 통원일자 및 통원기간을 확인할 수 있는 서류로 청구가 가능한데, 이 때 진단명, 통원일자 및 통원기간을 확인할 수 있는 서류라면 진단서, 통원확인서, (통원일자별)처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 모두 가능하기 때문에 반드시 진단서가 필요한 것은 아닙니다.
  • 다만, 보험사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류를 요청할 수 있습니다.
Q 3. 보험금 청구 절차를 제출서류와 함께 알려주세요.
A
  • 병원(또는 약국)에 의료비를 납부하신 후 필요한 서류를 요청합니다.또한 신분증 사본과 보험금 청구서를 준비합니다. 보험금 청구서는 각 사 홈페이지에서 다운로드 받으시거나 지점에 구비되어 있습니다.
    (☞ 보험금 청구서류는 아래 표를 참고하세요)
  • 이후 보험사 콜센터 또는 모집인(보험설계사 등)을 통해 연락하거나, 지점에 방문하여 보험금을 청구합니다.
보장내역 청 구 서 류 발급처
공통 기본 ①보험금청구서
②개인(신용)정보처리동의서
③신분증 사본
보험회사
보험회사
관공서
추가 ①통장사본(사전 미등록 계좌) 금융기관
입원 기본 ①진료비계산영수증 및 진료비세부내역서 의료기관
선택 * 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류
①입·퇴원확인서 ②진단서
의료기관
통원
(외래·처방)
기본 ①진료비계산영수증 및 진료비세부내역서 의료기관
선택 * 진단명(질병분류코드)·통원일(기간)이 포함된 서류
①통원확인서 ②진단서 ③처방전
의료기관
  • 1) 대한민국 정부민원 포탈사이트 민원24시(www.minwon.go.kr) 등에서 발급 가능
  • 2) 의료기관에 대한 서류별 발급비용은 해당 의료기관 및 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr) 홈페이지(병원·약국-비급여진료비정보) 참고
  • 3) 재해 입증서류 예시 - ①교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서 ②산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서, ③군인재해사고 : 공무상병인증서 ④의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문, ⑤기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 ⑥확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 ⑦자살 : 경찰서 발행 변사사실확인원
  • 4) 동 안내장은 일반적인 보험금 청구 시 필요한 서류를 기재한 것으로서 보험수익자가 다수이거나 미성년자 또는 대리청구, 단체보험 등의 경우에는 추가서류가 필요할 수 있으므로, 보험사에 구체적인 필요서류를 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 10만원 이하 소액 청구건의 경우 ‘처방전을 이용한 통원의료비 간편 청구제도’에 따라 간소화된 청구서류로 청구 가능합니다.

보장내역 청 구 서 류
통원
(외래·처방)
3만원 이하 보험금청구서, 병원영수증, 진료비세부내역서(진료날짜별)
3만원초과 10만원 이하 보험금청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류기호 기재),
진료비세부내역서(진료날짜별)
Q 4. 직장에서 단체 실손의료보험에 가입되어 있습니다. 개인적으로 실손의료보험을 추가로 가입하면 중복해서 보상이 되나요?
A
  • 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험에 중복 가입하신 경우에도 다수보험에 해당하므로 실제 지불한 의료비 내에서 비례보상 됩니다.
Q 5. 실손의료보험에 중복 가입되어 있습니다. 어느 보험사에 청구해야 하나요?
A
  • ’10년부터 실손의료보험 중복 가입시 하나의 보험사에만 보험금 청구서류를 제출하면 타 보험사에 보험금 청구서류를 제출할 필요가 없도록 실손의료보험 보험금 청구서류 대행서비스를 제공하고 있습니다.
Q 6. 병원의 직원복리후생제도에 의해 납부할 의료비를 감면받은 경우, 병원의 지인을 통해 병원비를 할인 받은 경우, 어떤 기준으로 보상되나요?
A
  • (직원복리후생제도) 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우 감면 전 의료비를 기준으로 의료비를 계산합니다.
  • (지인할인) 병원의 직원복리후생제도가 아닌 지인할인을 통해 병원비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 감면 후 금액을 기준으로 보상합니다.
Q 7. 건강보험 본인부담상한제를 초과하여 환급받은 금액도 보상되나요?
A
  • 건강보험 본인부담상한제란 국민건강보험 적용을 받는 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 가입자 소득수준(소득분위)에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우, 그 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 사전 적용 또는 사후 환급을 통해 전액 돌려주는 제도입니다.
  • 실손의료보험 표준약관 상 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급 가능한 금액은 보상하여 드리지 않습니다.

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