손해보험협회 공시실

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Ⅰ. 실손의료보험이란?

표준화 실손의료보험

실손의료보험은 보험가입자가 질병․상해로 입원(또는 통원)치료시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상*하는 상품입니다.

*국민건강보험 급여 항목중 본인부담액과 법정비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 후 지급합니다.


‣ 실손의료보험은 자기부담금 설계 방식에 따라 표준형, 선택형 중에 가입자가 선택할 수 있습니다.

① 표준형(상해․질병 공통)

기본형 입원 ▹보상대상의료비의 80% 해당액 보상
통원 외래(1회당) ▹보상대상의료비에서 병원규모별 1~2만원과 보상대상의료비 20% 중 큰 금액 공제 후 보상
약제비(1건당) ▹보상대상의료비에서 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 공제 후 보상
특약 도수치료·체외충격파치료·증식치료 ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 주사료 ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액

② 선택형Ⅱ(상해, 질병 공통)

기본형 입원 ▸보상대상의료비중 급여 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액 보상
통원 외래(1회당) ▸보상대상의료비에서 공제금액(병원규모별 1~2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 공제 후 보상
약제비(1건당) ▸보상대상의료비에서 공제금액(8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 공제 후 보상
특약 도수치료·체외충격파치료·증식치료 ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 주사료 ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) ▹보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
노후실손의료보험

노후실손의료보험은 50세부터 최대 75세까지 고령층을 대상으로 하는 실손의료보험으로 질병‧상해로 입원(또는 통원)치료시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보상* 하는 상품입니다.

*국민건강보험 급여 항목중 본인부담액과 법정비급여 항목의 합계액에서 입원(30만원), 통원(3만원)을 제외하고, 급여부분 80%, 비급여부분 70%를 보험금으로 지급합니다.단, 요양병원의료비 특약의 경우 보상대상의료비의 80%(비급여는 50%한도), 상급병실료 차액보장 특약의 경우는 상급병실료 차액의 50%를 보험금으로 지급합니다.


‣ 노후실손의료보험의 자기부담금은 다음과 같습니다.

  • ① 입원은 30만원, 통원 3만원(비급여부분에서 먼저 공제)
  • ②‘①’을 제외한 급여부분 20%, 비급여부분 30%
  • ③ 연간1억원(통원 1회 100만원)을 초과한 병원비
  • 단, 요양병원의료비 특약의 경우 보상대상의료비의 80%(비급여는 50%한도), 상급병실료 차액보장 특약의 경우는 상급병실료 차액의 50%를 보험금으로 지급합니다.

‣ 노후실손의료보험은 단독상품으로 가입할 수 있습니다.

  • 실손의료보험담보(노후상해, 노후질병, 요양병원실손의료비(선택가입), 상급병실료차액보장(선택가입))만으로 구성되어 사망담보 등 다른 담보없이 단독으로만 가입이 가능
유병력자 실손의료보험
  • 유병력자 실손의료보험은 치료이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자를 대상으로 하는 실손의료보험으로 상해입원, 상해통원(외래), 질병입원, 질병통원(외래)치료시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보상하는보험으로 자기부담금은 입원 10만원(통원 2만원)과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액으로 한다.

‣ 유병력자 실손의료보험은 단독상품으로 가입할 수 있습니다.

  • 실손의료보험담보(상해입원, 상해통원(외래), 질병입원, 질병통원(외래))만으로 구성되어 사망담보 등 다른 담보없이 단독으로만 가입이 가능

‣ 유병력자 실손의료보험의 자기부담금은 다음과 같습니다.

  • 입원 10만원(통원 2만원)과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 공제

Ⅱ. 실손형보험과 정액형보험의 차이

실손형은 입원 또는 통원을 통해 치료를 받았을 때, 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이며, 정액형은 치료비 규모와 상관없이 보험사고가 발생하면 계약당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험입니다.

구분 실손보험 정액보험
보험목적 실제발생 비용손해
(금액으로 측정가능)
질병 또는 재해
(금액으로 측정 부적절)
보상금액 일정한도 내에서
일정한도 내에서 실제 부담한 금액
사전에 약정한 금액
보상범위 포괄주의
(보상하지 않은 항목 열거)
열거주의
(보상하는 항목 열거)
다수계약
가입시 처리
각 계약의 지급액 합이 실제로
부담한 금액을 초과하지않도록
비례보상
중복에 관계없이 각 계약의
사전약정금액을 보상

Ⅲ. 실손의료비보험 보장내용

보험계약의 보장내용 및 가입금액
[표준화 실손의료보험]
구분 지급사유 가입금액
기본형 상해 입원 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 1/3/5천만원
통원 외래 피보험자가 상해로 인하여 병원에통원하여 치료를 받은 경우 합산
30만원
한도
5/10/15/20/25만원
처방
조제비
피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 처방조제를 받은 경우 5/10/15만원
질병 입원 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 1/3/5천만원
통원 외래 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우 합산
30만원
한도
5/10/15/20/25만원
처방
조제비
피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 처방조제를 받은 경우 5/10/15만원
특약 도수치료·체외충격파치료·증식치료 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 350만원(입‧통원 합산 최대50회)한도
비급여 주사료 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우 250만원(입‧통원 합산 최대50회)한도
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 300만원 한도
[노후 실손의료보험]
구분 지급사유 가입금액
상해 피보험자가 상해로 인하여 병원에서 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 연간 1억원 한도(통원은 건당 100만원 한도)
질병 피보험자가 질병으로 인하여 병원에서 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 연간 1억원 한도(통원은 건당 100만원 한도)
[유병력자 실손의료보험]
구분 지급사유 가입금액
상해 피보험자가 상해로 인하여 병원에서 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 연간 5천만원 한도(통원은 건당 20만원 한도)
질병 피보험자가 질병으로 인하여 병원에서 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 연간 5천만원 한도(통원은 건당 20만원 한도)
담보종목별 보상하는 내용
[표준화 실손의료보험]
구분 보상하는 내용(보장 범위)
표준형 선택형Ⅱ
기본형 상해 입원 보상대상의료비의 80%해당액 보상대상의료비중 급여 본인부담금의 90%해당액과 비급여의 80% 해당액
통원 외래 보상대상의료비에서 병원규모별 1~2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(병원규모별 1~2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 차감한 금액
처방
조제비
보상대상의료비에서 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 차감한 금액
질병 입원 보상대상의료비의 80%해당액 보상대상의료비중 급여 본인부담금의 90%해당액과 비급여의 80% 해당액
통원 외래 보상대상의료비에서 병원규모별 1~2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(병원규모별 1~2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 차감한 금액
처방
조제비
보상대상의료비에서 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액을 차감한 금액 보상대상의료비에서 공제금액(8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액)중 큰 금액)을 차감한 금액
특약 도수치료·체외충격파치료·증식치료 보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 주사료 보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 보상대상의료비에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액

※보상대상의료비는 본인이 실제로 부담한 금액(건강보험의 본인부담금 및 비급여 의료비)에서 보상제외 금액을 차감한 금액으로, 보상대상 의료비에 대해 일정율(기본형은 10% 또는 20%, 특약형은 30%) 또는 일정금액의 자기부담금이 있습니다.

※담보종목별 자세한 보상내용은 약관을 참조하시기 바랍니다.

[노후 실손의료보험]
구분 기본계약
상해 보상금액 연간 1억원 한도
(통원은 건당 100만원 한도)
보상비율 보상대상 의료비의 80% 해당액
(비급여는 70% 한도)
공제금액(건당) 입원 30만원 / 통원 3만원
자기부담한도 입원은 연간 500만원
질병 보상금액 연간 1억원 한도
(통원은 건당 100만원 한도)
보상비율 보상대상 의료비의 80% 해당액
(비급여는 70% 한도)
공제금액(건당) 입원 30만원 / 통원 3만원
자기부담한도 입원은 연간 500만원
구분 선택계약
요양병원
의료비
상급병실료
차액보장
보상금액 연간 5천만원 한도
(통원은 건당 100만원 한도)
연간 2천만원 한도
(1일당 평균 10만원 한도)
보상비율 보상대상 의료비의 80% 해당액
(비급여는 50% 한도)
상급병실료 차액의 50%
공제금액
(건당)
입원 30만원 /
통원 3만원
-
자기부담한도 입원은 연간 500만원 -

※보상대상의료비는 본인이 실제로 부담한 금액(건강보험의 본인부담금 및 비급여 의료비)에서 보상제외 금액을 차감한 금액으로, 보상대상의료비에 대해 입원의료비 건당 30만원(통원은 건당3만원)을 차감하고 차감 후 금액의 20%(기본계약 비급여는 30%, 요양병원의료비 비급여는 50% 한도)를 추가 공제한 금액을 실제 보상하게 됩니다. 단, 상급병실료 차액보장 담보의 경우에는 상급병실료 차액의 50%를 공제한 금액을 보상하게 됩니다.

※담보종목별 자세한 보상내용은 약관을 참조하시기 바랍니다.

[유병력자 실손의료보험]
구분 보상하는 내용(보장 범위)
상해
입원 보상대상의료비에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
통원 보상대상의료비에서  2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
질병
입원 보상대상의료비에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액
통원 보상대상의료비에서  2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 차감한 금액

※보상대상의료비는 본인이 실제로 부담한 금액(건강보험의 본인부담금 및 비급여 의료비)에서 보상제외 금액을 차감한 금액으로, 보상대상 의료비에 대해 일정율(30%) 또는 일정금액(입원 10만원, 통원 2만원)의 자기부담금이 있습니다.

※담보종목별 자세한 보상내용은 약관을 참조하시기 바랍니다.

Ⅳ. 실손의료보험 다수보험의 처리

  • 다수보험이란 실손의료보험 계약(우체국보험, 각종 공제, 상해,질병,간병보험 등 제3보험, 개인연금,퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험,공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손의료보험 계약을 말함
  • 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원의료비, 통원의료비(외래), 통원의료비(처방조제비)를 각각 구분하여 계산합니다.
    각 계약별 비례분담액 =

    (각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 -각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

    ×

    각 계약별 보상책임액 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

Ⅴ. 실손의료보험 관련 용어해설

  • 입원보장 (질병입원, 상해입원)
    병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장
    ‣ 입원실료 : 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
    ‣ 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
    ‣ 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
  • 통원보장 (질병통원, 상해통원)
    병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장
    ‣ 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
    ‣ 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
    ‣ 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
  • 상해
    가입자가 우연한 외부의 사고(예: 화상, 낙상, 교통사고 등)로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입는 것
  • 자기부담금
    보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액
  • 손해율
    발생손해액(보험금지급액 등)을 위험보장을 위한 보험료(위헙보험료)로 나눈 비율
  • 갱신보험료
    연령 증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영 하기 위해 갱신시 가입자에게 새로 적용되는 보험료
  • 급여부분
    국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담
  • 비급여부분
    국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담
  • 외래
    병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것
  • 처방조제
    의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것
  • 상급병실
    국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실
    예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실
    * 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있음
  • 상급병실료 차액
    입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액
  • 도수치료
    도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위
  • 체외충격파치료
    체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
  • 증식치료
    인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위
  • 주사료
    주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
  • 자기공명영상진단
    자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)
    (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)

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