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실손의료보험 FAQ

실손의료보험 FAQ는 ’17.4월 실손의료보험 개편 이후 판매되는 실손의료보험 상품에 대한 소비자의 이해를 돕기 위한 참고자료이며, 표준약관 개정 등(답변시점과 조회시점의 차이)에 따라 실제 개별계약 내용과는 차이가 있을 수 있으니 자세한 사항은 해당 보험상품 개별 약관내용 등을 반드시 확인하시기 바랍니다.

질문1. 실손의료보험은 무엇인가요?
답변

■ 실손의료보험은 사람의 상해, 질병으로 인하여 발생한 의료비를 보상하는 상품입니다. 피보험자가 상해?질병으로 의료기관에 지출한 의료비(입?통원비 및 처방조제비)에서 급여항목의 본인 부담금과 비급여항목 중 일정부분을 보험금으로 지급합니다.


■ 실손의료보험은 기본형과 선택 가능한 3개의 특약으로 구성되어 있습니다. 기본형은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형의 총 4개의 보장종목으로 구성되어 있으며, 선택 가능한 특약은 도수치료?체외충격파치료?증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 보장 등 총 3개가 있습니다.


■ 실손의료보험은 판매형태에 따라 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험으로 구분됩니다.


■ 기존에 가입한 보험이 없거나 보장이 충분하지 않아서 실손의료보장 외에도 사망, 후유장해 등 다른 보장을 추가하고 싶다면 특약형 실손의료보험을 선택할 수 있으나, 통상 특약형 실손의료보험은 사망, 후유장해 등 다른 항목을 보장하므로 단독형 실손의료보험 대비 보험료가 상대적으로 높을 수 있습니다.


■ 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험을 비교하면 다음과 같습니다.



[참고] 실손의료보험의 상품구조는 보험사별로 모두 동일한가요?

■ ’09.9월 이전에 판매되었던 실손의료보험 상품의 경우 각 보험사별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금 등이 상이하였습니다. 그러나, 구성이 복잡하고 보장내용이 제각각인 실손의료보험에 대해 소비자의 이해도를 제고하고 다수의 보험에 중복 가입하는 문제를 최소화하기 위해 ’09.10월 실손의료보험 상품이 표준화되었습니다. 표준화 이후 실손의료보험 상품의 경우 상품구조는 모두 동일하나 보험사별로 사업비 구조, 보험요율, 위험관리능력 등에 따라 보험료 수준은 서로 상이할 수 있습니다.

■ ’17.4월 이후 판매되는 실손의료보험은 기본형 실손의료보험과 특약(①비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 특약, ② 비급여 주사료 특약, ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약)으로 구성되어 있습니다. 기본형 실손의료보험은 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하고 있으며, 특약은 치료목적으로 행해지는 특정 비급여 진료행위만을 보장하므로 소비자는 보장 니즈에 따라 특약 각각의 가입여부를 선택할 수 있습니다.

질문2. 실손의료보험이 정액형 보험과 다른 점은 무엇인가요?
답변

■ 상해, 질병과 같은 보험사고 발생시 약관에서 미리 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 정액보험과 달리 실손의료보험은 피보험자가 상해?질병으로 인한 실제 의료비 부담액을 보험금으로 지급하고 있어, 보험목적, 보상금액, 보험범위 등에서 차이가 발생합니다.


■ 정액보험은 중복계약시 각 보험계약에서 약정한 금액(보상금액)을 지급하는 반면, 실손의료보험은 중복계약시 실제 부담한 금액(보상금액)을 총 보험가입금액 내에서 보험 계약별로 비례 보상합니다.

     

      <실손보험과 정액보험의 차이>

구 분실손보험정액보험
보험목적비용손해 (의료비, 벌금 등)상해 또는 질병 (진단비, 수술비, 입원비 등)
보상금액보험가입금액 내에서 실제 부담한 금액체결시 약정된 금액
보상범위포괄주의(면책사항 열거)열거주의(보상하는 손해를 열거)
다수계약 비례보상보상책임액을 기준으로 실제 부담한 비용을 비례보상중복여부와 관계없이 약정금액 지급

질문3. 실손의료보험 판매사는 어디서 확인할 수 있나요? 보험료를 서로 비교해 볼 수 있나요?
답변
■ 실손의료보험은 표준화가 되어 보장내용은 동일하나 회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 발생할 수 있으므로 가입자는 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교한 후 자신에게 적합한 보험사의 상품을 선택하여 가입할 필요가 있습니다.

■ 또한, 현재 보험료 수준이 저렴해도 손해율*이 높을 경우 향후 보험료 인상요인으로 작용할 수 있으므로 보험료 수준과 더불어 손해율을 고려할 필요가 있습니다.
* 가입자에게 지급된 보험금(=지급보험금)을 위험보장을 위한 보험료(=위험보험료)로 나눈 비율

■ 가입자는 손해보험협회 및 생명보험협회 홈페이지 공시실에서 회사별 보험료 수준, 인상률 및 손해율을 자세하게 비교할 수 있습니다.

■ 실손의료보험 보험료 비교공시 사이트 찾아가는 방법
<손해보험협회> http://kpub.knia.or.kr/
공시실―상품비교공시―실손의료보험―보험료 비교공시(바로가기 클릭)
<생명보험협회> http://pub.insure.or.kr/
공시실―상품비교공시―실손보험―실손보험료 공시

질문4. 실손의료보험 상품 가입 시 어떤 점을 고려해야 할까요?
답변
  • ■ 소비자는 보험사별 보험료 수준, 인상률, 위험관리능력 및 손해율* 등을 종합적으로 고려하여 본인에게 가장 알맞은 상품을 선택할 수 있습니다. (각 보험사별 보험료 수준, 인상률, 손해율 등은 손해보험협회 및 생명보험협회 인터넷 홈페이지 공시실에서 비교 가능합니다.) *가입자에게 지급된 보험금(지급보험금)을 위험보장을 위한 보험료(위험보험료)로 나눈 비율

  • ■ 또한, 보험사는 소비자가 선택할 수 있도록 기본형 실손의료보험은 자기부담금이 급여 / 비급여 20%(표준형)인 상품과 급여 10% / 비급여 20%인 상품(선택형Ⅱ)을 동시에 판매하고 있으며, 기본형 실손의료보험에 부가할 수 있는 3개의 특약(①비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 특약, ② 비급여 주사료 특약, ③비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약)을 판매하므로 소비자는 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 자신이 원하는 상품을 선택할 필요가 있습니다.

  • [참고] 건강상태에 따라 실손의료보험 가입이 거절될 수 있나요?

  • ■ 보험계약은 보험계약자의 청약에 따른 보험사의 승낙으로 이루어지는 계약으로 국민건강보험 등 법률상 가입이 강제되는 공영보험과는 달리 민영보험(실손의료보험, 암보험 등)의 경우 계약인수 여부에 대한 판단은 보험사의 고유권한이므로 관련 법규에 위배되지 않는다면 보험사의 인수지침에 따라 청약을 거절하거나 조건부로 청약을 승낙할 수 있습니다.

  • [참고] 실손의료보험에서 자기부담금이 설정된 이유는?

  • ■ 실손의료보험에서 자기부담금이 설정된 이유는 자기부담금을 설정하지 않을 경우 의료비가 과다청구될 가능성이 있으며, 이는 건강보험 재정 악화를 야기할 뿐만 아니라 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자의 피해를 유발할 수 있는 바 불가피하게 자기부담금을 공제토록 규정하게 되었습니다.

  • [참고] 실손의료보험의 상품구조는 보험사별로 모두 동일한가요?

  • ■ ’09.9월 이전에 판매되었던 실손의료보험 상품의 경우 각 보험사별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금 등이 상이하였습니다.그러나, 구성이 복잡하고 보장내용이 제각각인 실손의료보험에 대해 소비자의 이해도를 제고하고 다수의 보험에 중복 가입하는 문제를 최소화하기 위해 ’09.10월 실손의료보험 상품이 표준화되었습니다. 표준화 이후 실손의료보험 상품의 경우 상품구조는 모두 동일하나 보험사별로 사업비 구조, 보험요율, 위험관리능력 등에 따라 보험료 수준은 서로 상이할 수 있습니다.

  • [참고] 특약 가입여부는 어떻게 결정하나요?

  • ■ ‘17.4월부터 실손의료보험의 상품구조가 기본형과 3개의 특약으로 개편되었습니다. 기본형 실손의료보험은 보험료가 저렴하면서 대다수 질병, 상해 치료를 보장하지만, 특약에서 보장하는 항목은 보장하지 않습니다. 따라서 의료보장의 공백을 방지하기 위해서는 본인의 건강상태, 향후 의료이용 성향과 특약의 보장항목을 충분히 이해하신 후에 가입여부를 결정할 필요가 있습니다.

<특약(①∼③)의 보장항목 세부내역>

구 분보장항목 세부내역
특약① (도수.체외충격파.증식치료)근골격계 질환 발생시 통증완화를 위해 시행하는 치료의 일종
특약② (비급여 주사료)치료목적으로 사용되는 비급여 주사료(비타민제 등) * 단, 항암제, 항생제(항진균제), 희귀의약품은 기본형에서 보장함
특약③ (비급여 MRI)질병의 진단을 위한 검사방법의 일종(MRI/MRA)

질문5. 가입 전 실손의료보험 가입내역을 확인해야 하는 이유는 무엇인가요?
답변
■ 실손의료보험은 소비자가 실제 부담하는 의료비를 보상대상으로 하므로 2개 이상 가입(중복가입)하는 경우 총 보장한도는 늘어나게 되나, 총 보장한도 내에서 의료비가 발생하는 경우 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급되므로 소비자는 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 여부를 반드시 확인할 필요가 있습니다.
이때 실손의료보험에는 우체국보험, 각종 공제, 상해, 질병, 간병 등 제3보험, 개인연금 등 가입자의 의료비를 실손 방식으로 보상하는 모든 보험종목(공제포함)이 포함됩니다.

[참고] 실손의료보험 가입여부 확인
■ 실손의료보험 가입여부가 기억나지 않는다면 한국신용정보원 홈페이지에서 실손의료보험 가입내역을 확인할 수 있습니다.
<한국신용정보원 홈페이지> http://www.kcredit.or.kr
보험신용정보조회-보험신용정보-실손의료보험 조회

질문6. 고령자(70세 이상)도 실손의료보험 가입이 가능한가요?
답변

■ 일반적으로 실손의료보험은 최대 가입 가능 연령이 65세~70세로 제한(회사별 상이)되어 있으므로 고령자의 경우 일반적인 실손의료보험의 가입이 불가능할 수도 있습니다.


■ 다만,‘14.8월부터 가입연령을 75세~80세(회사별 상이)까지로 확대한 노후실손의료보험이 출시되었으므로 고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.

노후실손의료보험은 고액의료비 보장 중심으로 보장금액 한도를 확대(입?통원 구분없이 연간 1억원)하는 대신 합리적 의료이용을 위해 자기부담비율을 높였으며(입원 30만원/통원 3만원 우선 공제 후 급여 20%, 비급여 30%를 추가 공제), 일반 실손의료보험의 보험료 대비 약 70~80% 수준의 보험료로 가입할 수 있습니다.

질문7. 2017.4월 실손의료보험 개편 이전 실손의료보험에 이미 가입되어 있습니다. 새로운 실손의료보험으로 바꾸는 것이 좋나요?
답변
■ 실손의료보험은 가입시점별로 보장범위, 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기 등이 상이할 수 있습니다. 특히,‘09.9.30 이전에 실손의료보험에 가입하셨다면 상품간 보장의 변경 폭이 클 수 있습니다.

■ 따라서, 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 꼼꼼히 따져보고 상품 변경여부를 결정할 필요가 있습니다.

■ 신규상품으로 변경하고자 하실 경우에는 실손의료보험을 가입한 회사에 계약전환을 요청하시면 됩니다. 보험회사에서는 기존 가입자의 계약전환을 보다 쉽게 해주기 위해 계약전환용 상품을 판매하고 있으며, 소비자는 한번의 계약전환 청약으로 최소한의 인수심사*만을 거쳐 새로운 실손의료보험으로 변경하실 수 있습니다.
* 기존에 가입한 상품에 비해 보장이 추가?확대되는 사항에 대해서만 인수심사를 합니다.


질문8. 실손의료보험의 ‘계약 전 알릴 의무’ 및 ‘계약 후 알릴 의무’ 는 무엇인가요?
답변
■ (계약 전 알릴의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 이를 “계약 전 알릴 의무”라고 합니 다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 보험사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보험금 지급사유의 발생여부와 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.(자세한 사항은 실손의료보험 표준약관을 참고하시기 바랍니다.)

■ (계약 후 알릴의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 합니다. 이를 “계약 후 알릴의무”라고 합니다.
보험사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 후 알릴 의무를 위반한 경우 보험금 지급사유의 발생여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
(자세한 사항은 실손의료보험 표준약관을 참고하시기 바랍니다.)


질문9. 실손의료보험에서 국민건강보험법에 따른 “급여”와 “비급여”는 무엇을 의미하나요?
답변
■ “급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보 험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 직접 부담하는 부분 (본인부담분)으로 구성됩니다. 통상 입원의 경우 총 진료비의 20% (일부 질병의 경우 5~10%)를 본인부담분으로 납부하게 되고, 통원 의 경우 요양기관에 따라 본인부담분이 달라지게 됩니다.

■ 실손의료보험에서 “비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않는 법정 비급여 항목을 말하며 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 등이 이에 해당합니다. 국민건강보험법에서 정한 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 실손의료보험의 보상대상에 포함되지 않습니다.