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실손의료보험 FAQ

실손의료보험 FAQ는 ’21.7월 실손의료보험 개편 이후 판매되는 실손의료보험 상품에 대한 소비자의 이해를 돕기 위한 참고자료이며, 표준약관 개정 등(답변시점과 조회시점의 차이)에 따라 실제 개별계약 내용과는 차이가 있을 수 있으니 자세한 사항은 해당 보험상품 개별 약관내용 등을 반드시 확인하시기 바랍니다.

질문1. 실손의료보험은 무엇인가요?
답변실손의료보험은 사람의 상해 또는 질병으로 발생한 의료비를 보상하는 상품입니다. 피보험자가 의료기관에 지출한 의료비(입·통원, 처방조제) 가운데 급여 의료비 중 본인부담금과 비급여 의료비 중 약관에서 보장하는 항목을 보상합니다.
실손의료보험은 급여 실손의료비를 보장하는 기본형과 비급여 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어 있습니다.
기본형은 상해급여와 질병급여, 특별약관은 상해비급여와 질병비급여 종목으로 구성되어 있으며, 3대비급여(도수치료·체외충격파치료·증식치료, 주사료, 자기공명영상진단)도 특별약관을 통해 담보됩니다.
질문2. 실손의료보험이 정액형 보험과 다른 점은 무엇인가요?
답변실손의료보험 안내 페이지Ⅱ. 실손형보험과 정액형보험의 차이를 참조하시기 바랍니다.
질문3. 실손의료보험 판매사는 어디서 확인할 수 있나요? 보험료를 서로 비교해 볼 수 있나요?
답변손해보험협회 및 생명보험협회 누리집 공시실 등에서 각 회사 별 보험료 수준, 인상률, 손해율 등을 비교·확인할 수 있습니다.

<손해보험협회 누리집>
보험료 비교·공시
http://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthDisclosure.do
보험료 인상률·손해율 공시
http://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthIncreaseRate.do

<생명보험협회 누리집>
보험료 비교·공시
https://pub.insure.or.kr/compareDis/mdclInsrn/incContents/list.do
보험료 인상률·손해율 공시
https://pub.insure.or.kr/compareDis/mdclInsrn/incLossRate/list.do

<보험다모아 누리집>
https://e-insmarket.or.kr
질문4. 실손의료보험 상품 가입 시 어떤 점을 고려해야 할까요?
답변실손의료보험은 표준화가 되어 보장내용은 같습니다. 다만, 각 회사 별 위험관리 능력 등에 따라 보험료에 차이가 발생할 수 있으므로 소비자는 보험사 별 보험료, 보험료 인상률 및 손해율 등을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 선택·가입해야 합니다(Q3. 참조).

다만, 가입 시점에 보험료가 저렴하더라도 손해율*이 높으면 다음 해 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 참고 바랍니다.
* 가입자들에게 지급된 보험금(=지급보험금)을 가입자들의 위험보장을 위한 보험료(=위험보험료)로 나눈 비율
질문5. 가입 전 왜 실손의료보험 가입 여부를 확인해야 하나요?
답변실손의료보험(우체국보험, 각종 공제 포함)은 소비자가 실제 부담하는 의료비를 보상대상으로 하므로 다수의 상품을 가입하더라도 총 보장한도만 늘어나며, 보장한도 내의 의료비는 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금을 지급받게 됩니다.

따라서 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 유사한 상품에 가입했는지 여부를 반드시 확인해야 합니다.
질문6. 고령자도 실손의료보험 가입이 가능한가요?
답변일반적으로 실손의료보험은 최대 가입 가능 연령이 65세에서 70세로 제한(회사별 상이)됨에 따라, 고령자의 경우 실손의료보험의 가입이 어려울 수 있습니다.

다만, 2014년 8월부터 가입 연령을 75세에서 80세(회사별 상이)까지 확대한 노후 실손의료보험이 출시되어, 고령자도 실손의료비를 보장하는 상품에 가입할 수 있습니다.

노후 실손의료보험은 고액의료비 보장 중심으로 보장금액 한도를 확대(입·통원 구분 없이 연간 1억원)하는 대신 합리적 의료 이용을 위해 자기부담금을 높여(입원 30만원/통원 3만원 우선 공제 후 급여 의료비는 20%, 비급여 의료비는 30%를 각각 추가로 공제), 합리적인(일반 실손의료보험 대비 약 70~80% 수준) 보험료로 가입할 수 있습니다.
질문7. 4세대 실손의료보험 개편 이전 실손의료보험에 이미 가입되어 있습니다. 새로운 실손의료보험으로 바꾸는 것이 좋나요?
답변실손의료보험은 가입시점 별 보장범위, 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기 등이 다릅니다. 특히, 표준화(‘09.9.30.) 이전 판매된 실손의료보험에 가입하셨다면 상품 간 보장이 크게 상이할 수 있습니다.

따라서, 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정 상황 등을 감안하여 꼼꼼히 따져보고 상품 전환 여부를 결정할 필요가 있습니다.

4세대 상품으로 변경하려면 기존 실손의료보험 가입 회사에 계약전환을 요청하면 됩니다. 회사에서는 기존 가입자의 계약전환의 편의를 돕고자 계약전환용 상품을 판매하고 있으며, 소비자는 한 번의 계약전환 청약으로 최소한의 인수 심사(기존에 가입한 상품에 비해 보장 담보가 확대되는 경우 등)만을 거쳐 새로운 실손의료보험으로 변경 가능합니다.
질문8. 실손의료보험의 ‘계약 전 알릴 의무’ 및 ‘계약 후 알릴 의무’ 는 무엇인가요?
답변(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우 건강진단을 할 때) 청약서에 질문한 사항에 대하여 아는 내용을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 이를 “계약 전 알릴 의무”라고 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조에 따라 종합병원 또는 병원에서 수령한 건강진단서 사본 등 건강 상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
보험회사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 때 보험금 지급 사유의 발생 여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

(계약 후 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거(개인형 이동장치 포함)를 계속적으로 사용하게 된 때에는 지체 없이 보험회사에 알려야 합니다. 이를 “계약 후 알릴 의무”라고 합니다.
보험회사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 때 보험금 지급 사유의 발생 여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
※ 위 내용에 대한 보다 자세한 사항은 실손의료보험 약관을 참조하시기 바랍니다.
질문9. 실손의료보험에서 국민건강보험법에 따른 “급여”와 “비급여”는 무엇을 의미하나요?
답변“급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다. 실손의료보험은 통상 급여 본인부담분 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 20%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원 의료비는 의료기관 급(級)별로 최소 본인부담금(1~2만원)을 함께 적용합니다.
※ 자기부담금에 대한 보다 자세한 사항은 실손의료보험 약관을 참조하시기 바랍니다.

“비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목으로 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등이 비급여에 해당합니다. 실손의료보험은 통상 비급여의료비 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 30%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 최소 본인부담금(3만원)을 함께 적용합니다. 다만, 「국민건강보험법」에서 정하는 법정 비급여주1)가 아닌 임의 비급여주2)항목은 실손의료보험의 보상대상에 포함되지 않습니다.
주1) ‘법정 비급여’: 건보법 상 ‘신의료기술’등과 같이 복지부 산하 기관에서 효능과 안정성을 인정받은 의료기술
주2) ‘임의 비급여’: 보건복지부 산하기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못하거나 현재 평가가 진행 중인 치료 방법 등