실손의료보험 안내
I. 실손의료보험이란?
□ 실손의료보험(4세대)
실손의료보험은 피보험자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상*하는 상품입니다.
*「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금 및 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기부담금을 제외한 금액을 보상합니다.
기본형 | 상해급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 |
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통원(회당 20만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원 |
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질병급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 | |
통원(회당 20만원 한도) | 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원 |
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특별약관 | 상해비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 |
상급병실료 차액보장 | 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) | ||
통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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질병비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 | |
상급병실료 차액보장 | 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) | ||
통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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3대비급여 | 도수·체외충격파·증식 치료 (연간 350만원, 연간 50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상) |
비급여 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 3만원 |
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주사료(연간 250만원, 50회 한도) | |||
자기공명영상진단(연간 300만원 한도) |
※보장대상의료비 = 실제 부담액 - 보장제외금액(약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액)
□ 노후 실손의료보험
50세부터 최대 75세까지의 고령층을 대상으로 하는 실손의료보험으로 상해·질병으로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보험금*으로 지급하는 상품입니다.
* 「국민건강보험법」상 요양급여와 「의료급여법」상 의료급여 중 본인부담액과 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기부담금을 차감 후 지급합니다.
기본형 | 상해 | 입원(통원 합산 1억원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×70%
· 우선공제: 30만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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통원(회당 100만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×70%
· 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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질병 | 입원(통원 합산 1억원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×70%
· 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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통원(회당 100만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×70%
· 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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선택계약 | 요양병원 의료비 | 상해 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
· 우선공제: 30만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
통원(회당 100만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
· 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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질병 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
· 우선공제: 30만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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통원(회당 100만원 한도) | 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
· 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감) |
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상급병실료 차액보장(연간 2천만원 한도) | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 |
※보장대상의료비란? 실제 의료비 부담액 – 보상 제외금액(보험회사가 보상하지 않는 사항에 따른 금액 + 비급여 병실료 차액 중 보상하지 않는 금액)
□ 유병력자 실손의료보험
치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자를 대상으로 하는 실손의료보험으로 상해·질병으로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보험금*으로 지급하는 상품입니다.
* 「국민건강보험법」상 요양급여와 「의료급여법」상 의료급여 중 본인부담액과 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기부담금을 차감 후 지급합니다.
상해 | 입원(연간 5천만원 한도) | 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 10만원 |
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상급병실료 차액보장 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 | |
통원(회당 20만원, 연간 180회 한도) | 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 2만원 |
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질병 | 입원(연간 5천만원 한도) | 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 10만원 |
상급병실료 차액보장 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 | |
통원(회당 20만원, 연간 180회 한도) | 보장대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액
· 최소자기부담금: 2만원 |
※보장대상의료비란? 실제 의료비 부담액 – 보상 제외금액(보험회사가 보상하지 않는 사항에 따른 금액 + 비급여 병실료 차액 중 보상하지 않는 금액)
II. 실손형보험과 정액형보험의 차이
실손형 보험은 입원 또는 통원 치료를 받았을 때, 실제로 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 지급하는 보험이며, 정액형은 치료비 금액과 관계없이 보험사고가 발생하면 계약 당시 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급하는 보험입니다.
구분 | 실손의료보험 | 정액보험 |
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보험의 목적 | · 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액(금액으로 측정 가능) | · 질병 또는 재해(금액으로 측정 불가) |
보상 요건 | · 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 | · 입원·수술 등 특정 의료행위 |
지급 보험금 | · 실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액 | · 사고 별 정액(定額) 보험금 |
다수보험 계약 | · 각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상 | · 중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상 |
III. 상품 별 보장 내용 및 범위
[4세대 실손의료보험]
□ 기본형 실손의료보험 (급여 실손의료비 보장)
종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
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상해급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원 한도) |
질병급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원 한도) |
□ 특별약관 (비급여 실손의료비 보장)
종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) | |
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상해비급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
질병비급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
3대비급여 | 도수·체외충격파·증식 치료 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받은 때 | 연간 350만원(50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상) |
주사료 | 연간 250만원(50회 한도) | ||
자기공명영상진단 | 연간 300만원 한도 |
[노후 실손의료보험]
□ 기본계약
종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
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상 해 | 피보험자가 상해로 의료기관(단, 요양병원은 제외)에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 1억원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
질 병 | 피보험자가 질병으로 의료기관(단, 요양병원은 제외)에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 1억원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
□ 선택계약
종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
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요양병원의료비 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 요양병원에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
상급병실료차액보장 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 상급병실에 입원하여 치료를 받은 때 | 연간 2천만원 한도 |
[유병력자 실손의료보험]
종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) | |
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상 해 | 입원 | 피보험자가 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 때 | (연간) 5천만원 한도 |
통원 | 피보험자가 상해로 병원에 통원하여 치료를 받은 때 (처방조제 제외) | (회당) 20만원 × (연간) 180회 한도 | |
질 병 | 입원 | 피보험자가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 때 | (연간) 5천만원 한도 |
통원 | 피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받은 때 (처방조제 제외) | (회당) 20만원 × (연간) 180회 한도 |
IV. 실손의료보험 다수보험(중복가입) 시 보험금 지급 방법
실손의료보험 계약(의료비 실제 손해를 보상하는 보험 또는 공제 계약)이 동시에 또는 순차적으로 두 개 이상 체결하더라도, 계약을 체결한 복수의 보험회사에서 다음과 같은 방법으로 실제 부담한 의료비를 한도로 비례·분담하여 보험금을 지급합니다.
각 계약의 보험회사 별로 지급하는 실손의료비 보험금 비례·분담 지급액을 계산 방법은 아래와 같습니다.
Ⅴ. 실손의료보험 관련 용어해설
입원보장
병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장
- 입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것
- 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
- 입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
통원보장 (질병통원, 상해통원)
병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장
- 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
상해
가입자가 우연한 외부의 사고(예: 화상, 낙상, 교통사고 등)로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입는 것
자기부담금
보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액
손해율
발생손해액(보험금지급액 등)을 위험보장을 위한 보험료(위헙보험료)로 나눈 비율
갱신보험료
연령 증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영 하기 위해 갱신시 가입자에게 새로 적용되는 보험료
급여부분
국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담
비급여부분
국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담
외래
병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것
처방조제
의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것
상급병실
국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실
예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실
* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있음
상급병실료 차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액
도수치료
도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위
체외충격파치료
체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료
인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위
주사료
주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
자기공명영상진단
자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)