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  • ▶기존에 실손보험에 가입(1~3세대)중인 가입자가 본인이 가입한 회사의 새로운 실손 상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다.

  • ▶(무심사전환) 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 전환이 가능합니다.
  •        ※ <심사 항목> ①보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), ②신규로 보장확대된 질환 중 예외적으로 심사가 필요하다고 인정된 경우(직전 1년간 정신질환 치료 이력),
  •                                          ③계약전환 철회 후 재차 전환 청약시(자세한 사항은 아래 ‘철회제도’ 참조)

  • ▶(철회제도) 계약전환을 하셨더라도, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
  •        - 다만, 전환 후 3개월 이내에 철회하는 경우에는, 보험금 지급사유가 발생했더라도 철회가 가능합니다.
  •        - 계약전환 철회 후 다시 4세대 실손보험으로 계약을 전환하고자 할 경우에는, 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다.

  • ▶(무사고할인) 4세대 실손보험은 2년 무사고시 보험료의 10%를 할인해드립니다.
  •        - 4세대 실손보험으로 전환하실 경우에는 전환전계약의 무사고기간도 인정하여 드립니다. (즉, 전환전계약과 전환후계약의 무사고기간을 합산하여 직전 2년간 무사고시 차기 1년간
             보험료의 10%를 할인)
  •        - 전환전계약에서 이미 무사고할인을 적용받고 있었다면, 전환시점부터 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있습니다.

4세대 실손의료보험의 주요 특징

▶보장범위·한도는 기존과 유사(일부 사항에 대해서는 보장 확대), 보험료는 대폭 인하

4세대 실손의료보험의 주요 특징
구분 현 행(3세대실손) 개 정(4세대실손)
<보장 확대> 필수 의료라고 할 수 있는 급여 항목의 경우 불임관련 질환, 선천선 뇌질환 등에 대해 보장이 확대
급여

보장
확대
불임관련 질환 보장 제외 보험가입일 2년후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금 제외)
선천성 뇌질환 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장
피부질환 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장
<보장 축소>
비급여

보장
축소
도수치료 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장 10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장
영양제,
비타민
질병 치료목적으로 투여된 경우 보장 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장

*급여 :「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
*비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)



  • ▶과도한 의료이용 등 도덕적 해이 예방을 위해 자기부담비율 합리화(급여 20%/비급여 30%)

  • ▶가입자간 보험료 부담 형평성 제고를 위해 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등


<비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인・할증 구간>

비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인・할증 구간
구분 1단계(할인) 2단계(유지) 3단계(할증) 4단계(할증) 5단계(할증)
직전 1년간 비급여 보험금 지급액 - 0원 초과
100만원 미만
100만원 이상
150만원 미만
150만원 이상
300만원 미만
300만원 이상
할인·할증율 할인 - +100% +200% +300%
가입자 비중 약 72.9% 약 25.3% 약 1.8%

※상기 할인·할증은 4세대 실손의료보험의 비급여 특약 보험료에 대해서만 적용되며, 매년 리셋됩니다. (전년도 비급여 보험금 지급액에 따라 할인/할증여부가 매년 새로 적용됩니다.)
※의료이용이 없는 대다수의 가입자(약 72.9%)는 비급여 특약 보험료 할인(5% 내외)을 받게 됩니다.
※비급여 보험료 차등제에 따른 할인(5% 내외)과 무사고할인(10%)은 중복하여 적용받을 수 있습니다.



    ▶건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응하고자 재가입주기 단축(15년→5년)