계약전환제도란?
- ▶기존에 실손보험에 가입(1~3세대)중인 가입자가 본인이 가입한 회사의 4세대 실손 보험상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다.
- ▶(무심사전환) 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 전환이 가능합니다.
- ※ <심사 항목> ①보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), ②신규로 보장확대된 질환 중 예외적으로 심사가 필요하다고 인정된 경우(직전 1년간 정신질환 치료 이력),
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③계약전환 철회 후 재차 전환 청약시(자세한 사항은 아래 ‘철회제도’ 참조)
- ▶(철회제도) 계약전환을 하셨더라도, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
- - 다만, 전환 후 3개월 이내에 철회하는 경우에는, 보험금 지급사유가 발생했더라도 철회가 가능합니다.
- - 계약전환 철회 후 다시 4세대 실손보험으로 계약을 전환하고자 할 경우에는, 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다.
- ▶(무사고할인) 4세대 실손보험은 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해드립니다.
- - 4세대 실손보험으로 전환하실 경우에는 전환전계약의 무사고기간도 인정하여 드립니다. (즉, 전환전계약과 전환후계약의 무사고기간을 합산하여 직전 2년간 무사고시 차기 1년간
보험료의 10%를 할인) - - 전환전계약에서 이미 무사고할인을 적용받고 있었다면, 전환시점부터 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
4세대 실손의료보험의 주요 특징
▶보장범위·한도는 기존과 유사(일부 사항에 대해서는 보장 확대), 보험료는 대폭 인하
| 구분 | 3세대 실손 | 4세대 실손 | |
|---|---|---|---|
| <보장 확대> | 필수 의료라고 할 수 있는 급여 항목의 경우 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대 | ||
| 급여 → 보장 확대 |
불임관련 질환 | 보장 제외 | 보험가입일 2년후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금 제외) |
| 선천성 뇌질환 | 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장 | ||
| 피부질환 | 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장 | ||
| <보장 축소> | |||
| 비급여 → 보장 축소 |
도수치료 | 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장 | 10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장 |
| 영양제, 비타민 |
질병 치료목적으로 투여된 경우 보장 | 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장 | |
*급여 :「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
*비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
- ▶과도한 의료이용 등 도덕적 해이 예방을 위해 자기부담비율 합리화(급여 20%/비급여 30%)
- ▶가입자간 보험료 부담 형평성 제고를 위해 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등
<비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인･할증 구간>
| 구분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
|---|---|---|---|---|---|
| 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 | - | 0원 초과 100만원 미만 |
100만원 이상 150만원 미만 |
150만원 이상 300만원 미만 |
300만원 이상 |
| 할인·할증율 | 할인 | - | +100% | +200% | +300% |
※상기 할인·할증은 4세대 실손의료보험의 비급여 특약 보험료에 대해서만 적용되며, 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화됩니다. (전년도 비급여 보험금 지급액에 따라 할인/할증여부가 매년 새로 적용됩니다.)
※3~5단계 보험료 할증대상자의 할증재원으로, 1단계 할인대상자의 보험료를 할인(약 5%내외)하게 되며, 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 4세대 출시 후 3년이 경과하게 되는 `24.7월부터 적용될 예정입니다.
※비급여 보험료 차등제에 따른 할인(5% 내외)과 무사고할인(10%)은 중복하여 적용받을 수 있습니다.
